Tecnologia laser frazionata: un compromesso tra efficienza e sicurezza

Oggi, nell'arsenale della moderna dermatocosmetologia esiste una gamma abbastanza ampia di metodi per correggere varie imperfezioni estetiche della pelle: peeling chimici, dermoabrasione meccanica, resurfacing laser, microdermoabrasione, plastica di contornoe altri. Tuttavia, nuove direzioni e tecnologie nel settore della bellezza sono in costante sviluppo e miglioramento.

Questa tendenza è particolarmente tipica per i metodi hardware, principalmente per la medicina laser. L'uso del laser, prima in dermatologia e poi in cosmetologia, ha un periodo impressionante. Anche dopo la comparsa di uno dei più nuovii metodi di trattamento laser - fototermolisi selettiva - sono passati più di 25 anni. I pionieri di questa direzione, gli americani RR Anderson e JA Parrish, hanno predeterminato il destino dei laser frazionati in medicina, rendendoli indispensabili nel trattamento di tale esteticaimperfezioni della pelle come emangiomi capillari. Macchie di vino porto, ipertricosi, tatuaggi, rosacea, disturbi della pigmentazione, fotoinvecchiamento, rughe, ecc.

Tecniche moderne di rimodellamento della pelle

Viviamo in un'epoca in cui più persone vivono fino alla vecchiaia che mai. E dato che molti di loro continuano la vita attiva, uno dei problemi più importanti della medicina estetica è la lotta contro l'invecchiamento della pelle.

La chirurgia plastica è in grado di ringiovanire la forma del viso rimuovendo la pelle in eccesso. Tuttavia, allo stesso tempo, la pelle rimane ancora alterata dal tempo (invecchiamento legato all'età) o da fattori esterni (fotoinvecchiamento). È anche importante che la maggior parte dei pazienti desiderisembrare più giovane senza intervento chirurgico.

In questo caso, quale metodo dovrebbe essere utilizzato per influenzare la pelle e cosa dovrebbe accadere in essa per il suo vero ringiovanimento?

Tutti i metodi che possono essere utilizzati per migliorare l'aspetto della pelle sono uniti da un principio: usano un effetto traumatico sulla pelle, provocando la fibrosi, che porta ulteriormente alla sua tensione e compattazione.

Attualmente, la dermatocosmetologia utilizza tre tipi principali di effetti di rimodellamento sulla pelle, tra cui:

• stimolazione chimica - peeling chimici con acidi (tricloroacetico, glicolico, ecc. );
• stimolazione meccanica - dermoabrasione meccanica, microdermoabrasione, mesoterapia, filler, subcisione con aghi;
• stimolazione termica - ablazione laser, termolifting mediante laser e sorgenti luminose a banda larga, sollevamento a radiofrequenza, metodi frazionari.

Stimolazione chimica

Storicamente, l'esfoliazione acida (peeling) è stato il primo metodo di ringiovanimento della pelle. Il principio del peeling è parziale (come nel peeling superficiale) o quasi completo (come nel peeling medio e profondo) distruzione dell'epidermide, dannosafibroblasti e strutture del derma. Questo danno attiva una reazione infiammatoria (più potente, maggiore è il volume della distruzione stessa), che porta a un'ulteriore produzione di collagene nella pelle.

Tuttavia, per ottenere il risultato desiderato, il peeling deve sacrificare l'epidermide. Esperimenti con le ustioni hanno indotto in errore molti, presumibilmente "dimostrando" che l'epidermide è un organo che si auto-rinnova che si riprende rapidamente sui danneggiatila zona. A questo proposito, i peeling fino a qualche tempo sono diventati sempre più aggressivi nei confronti dell'epidermide (ad esempio, peeling fenolico profondo), fino a quando finalmente i problemi accumulati hanno fatto capire agli specialisti la cattiveria di questoun metodo che alla fine porta all'assottigliamento della pelle.

I sostenitori del peeling profondo hanno ignorato i problemi emergenti. La loro essenza era che a causa della distruzione delle papille del derma e dell'indebolimento della nutrizione, l'epidermide diventa più sottile e il numero di cellule nello strato spinoso è significativamente ridotto in confrontocon quello che c'era prima del peeling. Una diminuzione della funzione barriera dello strato corneo porta ad una diminuzione dell'idratazione cutanea. (Pertanto, quasi tutti i pazienti dopo un peeling profondo per lungo tempo sperimentano una grave secchezza della pelle) Allo stesso tempo, l'introduzione nella praticale bucce più leggere (utilizzando tricloroacetici e acidi della frutta) non erano all'altezza delle loro speranze di rassodare efficacemente la pelle.

Stimolazione meccanica

Dei metodi di stimolazione meccanica dei cambiamenti involutivi nella pelle, la dermoabrasione con l'uso di dispositivi rotanti (con una velocità di v; rotazione delle frese fino a 100. 000 giri / min) merita un'attenzione particolare. Attualmente vengono utilizzati i moderni dispositivi Schumann-Schreus(Germania)

Il metodo può essere utilizzato solo in un ospedale chirurgico, poiché la procedura richiede l'anestesia, il trattamento postoperatorio della superficie della ferita, una toilette speciale per gli occhi e la bocca, nonché dispositivi perpazienti che allattano (a causa del fatto che l'edema postoperatorio pronunciato che si verifica 2-3 giorni dopo la procedura rende difficile aprire gli occhi e la bocca).

Il metodo è molto efficace, ma sfortunatamente con la dermoabrasione meccanica c'è un alto rischio di complicazioni come:

• iperemia postoperatoria persistente;
• la comparsa di aree di depigmentazione dovute alla distruzione dei melanociti quando il cutter penetra attraverso la membrana basale;
• infezione della superficie della ferita;
• cicatrici (se il cutter è troppo immerso nella pelle)

Tutto quanto sopra ha determinato l'applicazione limitata di questo metodo nella pratica clinica.

Stimolazione termica

Rimodellamento ablativo

Dalla fine degli anni '80, un laser è stato utilizzato per ringiovanire la pelle rimuovendo il tessuto strato per strato (ablazione) [4]. La rimozione attenta e poco traumatica dello strato superficiale della pelle mediante laser ad anidride carbonica stimola la sintesi del proprio collagene in essa, la cui quantità aumenta più volte dopo la procedura. Quindi viene gradualmente riorganizzato.

Il più efficace era l'uso di un laser CO2, quando esposto a un profondo effetto termico su tutti gli strati del derma, manifestato esternamente dall'effetto di rassodamento della pelle. Il metodo si chiama "dermoabrasione laser" o "laserresurfacing ”, e in termini di efficienza non poteva essere contrastato da nessun altro metodo di ringiovanimento cutaneo esistente in quel momento (Fig. 1).

Fig. 1. Schema del laser skin resurfacing tradizionale (dermoabrasione laser)

Tuttavia, il laser CO2 causa anche un gran numero di complicazioni. Inoltre, ulteriori studi hanno dimostrato che un effetto così profondo sul derma stimola la formazione di tessuto fibroso in misura maggiore di quanto contribuisca alla sintesi di un nuovo, normalecollagene orientato [5]. La fibrosi sviluppata può far sembrare la pelle innaturalmente pallida. Il collagene sintetizzato dopo il trattamento viene riassorbito dopo alcuni anni, come qualsiasi collagene formato nel sito della cicatrice. Come risultato del diradamentol'epidermide causata dall'atrofia dello strato papillare del derma, iniziano a comparire sottili rughe sulla pelle. A causa dell'indebolimento della funzione barriera dello strato corneo, il livello di idratazione della pelle diminuisce e appare atrofica.

I laser erbio-alluminio-ittrio granato-erbio sono apparsi un po 'più tardi. Tali vantaggi di un laser all'erbio come una profondità di penetrazione termica più bassa (i laser all'erbio penetrano fino a una profondità di 30 μm, i laser CO2 - fino a 150 μm)e (di conseguenza) il minor rischio di ustioni e carbonizzazione dei tessuti, nonché la relativa economicità (rispetto ai laser ad anidride carbonica), hanno attirato l'attenzione di molti specialisti in tutto il mondo.

Tuttavia, man mano che si accumula l'esperienza di lavoro con questi due tipi di installazioni, tra gli specialisti si è sviluppata l'opinione che i laser a CO2 siano più efficienti [6]. Nonostante gli effetti negativi della dermoabrasione laser ad anidride carbonica sopra descritti, questo metodoresta indispensabile per la correzione delle cicatrici da acne. Inoltre, può essere considerato un'alternativa al rassodamento cutaneo chirurgico: di tutti i metodi del suo rimodellamento, solo l'esposizione a un laser CO2 può effettivamente causare un pronunciatocontrazione del collagene con effetto lifting clinico visibile.

Il problema con tutti i metodi sopra descritti è che spesso "sacrificano", cioè danneggiano in modo significativo l'epidermide. Per ringiovanire la tua pelle e sembrare davvero giovane, hai bisogno di un'epidermide perfetta con naturalepapille del derma, buona idratazione, normale tono ed elasticità della pelle. L'epidermide è un organo altamente specializzato molto complesso, spesso fino a 200 micron, che è la nostra unica difesa contro gli effetti di fattori ambientali negativi. Perciò, qualunque cosa facciamo per ringiovanire la pelle, dobbiamo assicurarci che la sua normale architettura sottostante non venga mai danneggiata.

Questo concetto ha contribuito all'emergere di una tecnologia di rimodellamento cutaneo non ablativo.

Rimodellamento non ablativo

I dispositivi più comuni per il rimodellamento cutaneo non ablativo sono i laser al neodimio (Nd-YAG) e i diodi, nonché le sorgenti luminose a banda larga (IPL). Il principio della loro azione - fototermolisi selettiva - consiste nel riscaldamento e distruzione di strutture, contenente una quantità sufficiente di melanina o ossiemoglobina. Nella pelle, si tratta, rispettivamente, di accumuli di melanociti (lentigo, melasma) e microvasi (teleangectasie). Le lunghezze d'onda emesse utilizzate nei laser non ablativi sonocorrispondono ai massimi degli spettri di assorbimento dell'ossiemoglobina o della melanina. La procedura per il trattamento con laser non ablativi e IPL è abbastanza sicura, il periodo di riabilitazione è minimo, tuttavia tale trattamento elimina solo pigmentari e vascolaridifetti estetici. In questo caso, c'è un certo ispessimento della pelle, ma l'effetto ottenuto è di breve durata.

Tecniche di rimodellamento cutaneo frazionato

La ricerca costante di nuovi metodi di ringiovanimento della pelle altamente efficaci e allo stesso tempo sicuri ha portato all'emergere di una tecnologia rivoluzionaria: la consegna frazionata della radiazione laser. Il metodo di ringiovanimento della pelle proposto è stato appositamente progettato per superarealcune delle difficoltà di cui sopra. A differenza dei metodi laser ablativi e non ablativi "convenzionali", progettati per ottenere un danno termico uniforme sulla pelle a una profondità specifica, i metodi frazionari consentonoper ottenere il suo danno termico microscopico selettivo sotto forma di numerose colonne alterate e lasciare aree inalterate intorno a queste micro ferite. Attualmente, l'industria produce due tipi di laser frazionati: non ablativie ablativo.

Il primo utilizza una fibra ottica drogata con erbio che genera radiazioni a una lunghezza d'onda di 1550 nm. Il laser frazionato forma nella pelle migliaia e decine di migliaia di microdanni sotto forma di colonne - zone di trattamento microtermico (MLZ) - con un diametro di 70-150profondità mk fino a 1359 mcm

Di conseguenza, circa 15-35 pelle viene fotocoagulata nell'area trattata. Il cromoforo del laser è l'acqua, la coagulazione avviene principalmente negli strati inferiori dell'epidermide e del derma. Lo strato corneo rimane intatto perché contieneuna quantità d'acqua relativamente piccola e questo riduce significativamente il rischio di infezione. Il recupero epidermico è rapido a causa del basso volume della lesione e della breve distanza di migrazione dei cheratinociti. Il periodo di guarigione è accompagnato daedema moderato e iperemia, seguiti da desquamazione, che compaiono nel 5-7 ° giorno. Il paziente praticamente non perde l'attività sociale.

Questa tecnologia, la fototermolisi frazionata (FF), è un metodo altamente efficace di rimodellamento cutaneo frazionato non ablativo. Per ottenere l'effetto desiderato, viene prescritto un trattamento del corso. A seconda della situazione clinica, è consigliatoeseguire da 3 a 6 procedure con un intervallo di 4-6 settimane. Come con qualsiasi altro metodo di rimodellamento cutaneo non ablativo, il risultato finale può essere visto solo 4-8 mesi dopo la procedura (effetto cumulativo).

Nei casi in cui è richiesto un effetto più aggressivo sulla pelle - per la correzione delle cicatrici, la rimozione delle rughe profonde e dell'eccesso di pelle, viene utilizzato il metodo di ablazione frazionata (FA, o ablazione dermica profonda frazionaria -FDDA).

Il metodo di ablazione frazionata combina i vantaggi di un laser CO2 e il principio frazionario dell'erogazione della radiazione laser. In contrasto con i tradizionali laser a CO2, che rimuovono l'intera superficie della pelle strato per strato, le unità FA formano un numero enorme di microablativizone (MAL) fino a 300 µm di diametro ad una profondità di vaporizzazione da 350 a 1800 µm (Fig. 2).

Pertanto, durante questa procedura, la radiazione laser, penetrando negli strati profondi della pelle, distrugge lo strato superiore dell'epidermide. In termini di efficienza, il ringiovanimento laser frazionato ablativo può essere paragonato alla chirurgia plastica, questo è quanto in profondità il raggio laser riemerge.

Fig. 2. Il principio di funzionamento del laser frazionato ablativo: la formazione di zone microablative - MAZ (a); dipendenza della profondità di formazione della MAZ dalla potenza della radiazione laser (b)

Come nel caso della FF, dal 15 al 35% della pelle della zona trattata è effettivamente esposta (in alcuni casi, fino al 70%). Il recupero dopo la procedura FA è più veloce che dopo l'ablazione strato per strato. Ciò è dovuto al fatto che significativoparte dell'epidermide e dello strato corneo rimangono intatti. Il sanguinamento della pelle viene osservato per un po 'di tempo immediatamente dopo la procedura, ma presto si interrompe (Fig. 3 a, b).

Fig. 3. Ripristino graduale della pelle dopo la procedura di ablazione frazionata: visualizzazione immediatamente dopo il trattamento (a); ogni altro giorno (b); dopo 5 giorni (c); 14 giorni (d) dopo una procedura

Nel derma compaiono numerosi micro sanguinamenti che inducono una complessa cascata di cambiamenti che portano alla produzione di nuovo collagene. Dopo che l'emorragia si è fermata, è necessario rimuovere il fluido sieroso rimanente sulla superficie della pelle. Il suo rilascio si osserva entro 48 ore dalla procedura, fino a quando non si verifica la completa epitelizzazione delle zone microablative. Durante questo periodo, il paziente utilizza speciali agenti esterni per la guarigione delle ferite. Di solito inizia da 3-4 giornipeeling e gonfiore aumentano (Fig. 3 c). Entro il 7 ° giorno, questi fenomeni diminuiscono gradualmente e l'eritema rimane l'unico effetto collaterale evidente (Fig. 3d). La durata dell'eritema dipende dai parametri di esposizione al lasere caratteristiche della vascolarizzazione cutanea. Secondo le osservazioni dell'autore, l'eritema dura non più di 3 mesi.

La perdita dell'attività sociale del paziente dopo la procedura AF dura da 5 a 10 giorni.

Per prevenire la formazione di cicatrici e la manifestazione di pigmentazione post-infiammatoria, è necessario prendersi cura della pelle con cura. I cosmetici decorativi possono essere utilizzati da 4-5 giorni. Un prerequisito per un buon risultato è l'uso diper almeno 3 mesi dopo la procedura di cosmetici solari con un alto grado di protezione (SPF almeno 50). Il rischio di pigmentazione post-infiammatoria si verifica nel 20% dei pazienti ed è generalmente più alto nei pazienti con pelleFototipi IV-V. Tale iperpigmentazione è di natura transitoria e può durare da 1 settimana a 3 mesi, il che dipende anche dalla profondità del trattamento e dall'area della zona trattata. Per la sua prevenzione 1-2 settimane prima della procedura e durantealtre 2 settimane dopo, vengono prescritti agenti esterni a base di idrochinone (4%) e tretinoina (0, 1%). I principali effetti sulla pelle del viso dopo la procedura FA sono i seguenti: forte rassodamento e riduzione dell'eccesso di pelle, livellamento della superficiepelle con rughe, così come pelle affetta da cicatrici da acne, riduzione delle discromie, porosità.

Questo metodo è stato testato dall'autore e dai suoi colleghi anche per rimuovere le smagliature della pelle. Come dimostrato da studi clinici, la metodica ha dimostrato un'elevata efficacia nell'eliminazione di quasi tutti i tipi di smagliature, entrambe acquisite in pubertàperiodo e postpartum. È stato notato che i processi di guarigione sulla pelle del corpo sono diversi da quelli sulla pelle del viso.

Meccanismo di rimodellamento della pelle quando si utilizzano laser frazionati

Consideriamo i meccanismi di rimodellamento della pelle quando si utilizzano laser frazionati.

Dopo l'esposizione al laser, si sviluppa un'infiammazione asettica nell'area delle micro ferite formate. Più aggressiva è l'esposizione al laser, più pronunciata è la risposta infiammatoria, che, infatti, stimola il rilascio post-traumaticofattori di crescita e infiltrazione di tessuti danneggiati da fibroblasti. La reazione in avvicinamento è automaticamente accompagnata da un'esplosione di attività cellulare, che porta inevitabilmente al fatto che i fibroblasti iniziano a produrre più collagene ed elastina. Il processo di rimodellamento cutaneo prevede tre fasi classiche di rigenerazione:

• fase I - alterazione (infiammazione dei tessuti). Inizia immediatamente dopo il danno;
• fase II - proliferazione (formazione di tessuti). Inizia 3-5 giorni dopo l'infortunio e dura circa 8 settimane;
• fase III - rimodellamento dei tessuti. Dura da 8 settimane a 12 mesi.

Va notato che tutte e tre le fasi del rimodellamento cutaneo si osservano sia dopo fototermolisi frazionata che dopo ablazione frazionata. Ma nel primo caso, l'effetto dannoso del laser è moderatamente aggressivo, a seguito del quale una cascata di infiammazioniil cambiamento non è mai troppo selvaggio.

Si osserva un'immagine completamente diversa dopo l'esposizione al laser di ablazione frazionata. Il trauma causato da questo laser rompe i vasi sanguigni e le cellule del sangue, insieme al siero, vengono rilasciate nel tessuto circostante. Il vero e propriomeccanismo di rigenerazione della pelle - inizia l'alterazione della fase - si sviluppa un'infiammazione asettica. Le piastrine rilasciate dai vasi danneggiati svolgono un ruolo importante nell'attivazione della coagulazione del sangue e nel rilascio di fattori chemiotossici che, a loro volta, altre piastrine, leucociti e fibroblasti vengono attratti. I leucociti, in particolare i neutrofili, partecipano alla pulizia del tessuto distrutto, rimuovendo frammenti di tessuto necrotico, che sono parzialmente distrutti dalla fagocitite, e parzialmenteemergono sulla superficie della pelle sotto forma di detriti microscopici costituiti da substrati di tessuto epidermico e dermico e melanina - detriti necrotici microepidermici (MENO).

La fase proliferativa inizia in circa 5 giorni. Durante questo periodo, i neutrofili vengono sostituiti dai monociti. Monociti, cheratinociti e fibroblasti continuano a influenzare i fattori di crescita e allo stesso tempo sono sotto la loro influenza inversa. Cheratinocitistimolare la crescita dell'epidermide e il rilascio dei fattori di crescita necessari per stimolare la produzione di collagene da parte dei fibroblasti. In questa fase si formano nuovi vasi sanguigni e la matrice extracellulare si forma intensamente.

L'ultima fase di guarigione ricostruttiva dopo l'esposizione frazionale al laser dura diversi mesi.

Entro il 5 ° giorno dopo la lesione, la matrice della fibronectina "si adatta" lungo l'asse lungo il quale sono allineati i fibroblasti e lungo il quale verrà costruito il collagene. Un ruolo importante nella formazione di questa matrice è svolto dalla trasformazione del fattore di crescita β (TGF-β è un forteagente chemotossico per fibroblasti), nonché altri fattori di crescita. La forma principale di collagene nella fase iniziale della guarigione delle ferite è il collagene di tipo III (questo tipo di collagene si trova nello strato superiore del derma, appena sotto lo strato basale dell'epidermide). Più lunga è la fase di alterazione, maggiore sarà la produzione di collagene di tipo III, ma in ogni caso la sua quantità aumenta al massimo da 5 a 7 giorni dopo l'infortunio. Il collagene di tipo III viene gradualmente sostituito dal collagene nell'arco di circa un annoTipo I, che rafforza la forza della pelle. La circolazione sanguigna viene gradualmente normalizzata, la pelle diventa più liscia e acquisisce un colore naturale.

Analisi comparativa dei metodi laser di rimodellamento della pelle

Riassumendo quanto sopra, ecco un diagramma che mostra la relazione tra l'efficacia e la sicurezza delle tecniche di rimodellamento cutaneo laser.

Vantaggi dei metodi di ringiovanimento delle tracce frazionarie. I vantaggi dei metodi frazionari utilizzati nella pratica clinica includono:

• controllava il minimo danno alla pelle. Studi istologici eseguiti dopo la procedura mostrano un aumento del numero di papille nel derma, che caratterizza i cambiamenti nella pelle come rigenerazione produttiva;
• il suo efficace ringiovanimento: la pelle diventa più spessa, aumenta notevolmente (più del 400% (! )) la produzione di collagene ed elastina;
• breve tempo di guarigione: in media 3 giorni dopo FF e 7-14 giorni dopo PA;
• rischio minimo di iperpigmentazione;
• la possibilità di eseguire la procedura in pazienti con pelle sottile;
• la capacità di avere un effetto curativo su qualsiasi parte del corpo;
• la possibilità di utilizzare tipi di anestesia leggera: con la fototermolisi frazionata viene utilizzata solo l'anestesia per applicazione locale; per l'ablazione frazionata è necessaria una combinazione di anestesia di conduzione e infiltrazione;
• scomparsa delle teleangectasie (dovuta al fatto che c'è una rottura dei vasi sanguigni in così tanti punti che il loro ripristino è impossibile).

Principali indicazioni per trattamenti frazionati

Indicazioni per la fototermolisi frazionata:

• aumento della densità della pelle nelle prime fasi dell'invecchiamento. La procedura FF è relativamente semplice e può essere somministrata senza paura. L'effetto terapeutico può essere esercitato su collo, décolleté, braccia, addome, cosce, ghiandole mammarie;
• fotoinvecchiamento della pelle;
• iperpigmentazione, melasma;
• cicatrici ipertrofiche;
• smagliature.

Indicazioni per l'ablazione frazionata:

• rughe di varia gravità - da linee sottili a molto pronunciate (sotto forma di solchi);
• perdita di elasticità e compattezza della pelle correlata all'età;
• pelle in eccesso nelle palpebre, collo, viso (in alternativa alla chirurgia plastica);
• struttura della pelle irregolare;
• fotoinvecchiamento pronunciato della pelle;
• cicatrici da acne;
• deformità cicatriziale della pelle dopo lesioni, operazioni;
• iperpigmentazione: melasma, lentiginosi, pigmentazione maculata, ecc.
• discromia vascolare;
• smagliature della pelle;
• cheratosi attinica.

In conclusione, qualche parola sulle prospettive di utilizzo delle tecnologie laser in medicina estetica. Dobbiamo rendere omaggio ai produttori che hanno iniziato a prestare maggiore attenzione alla sicurezza delle procedure mediche che utilizzano i laser. Tecnologiain continua evoluzione. Tuttavia, molto spesso la sicurezza del metodo è stata sacrificata per aumentarne l'efficacia. O vice versa. È stato trovato un compromesso in un nuovo principio di erogazione di radiazioni laser ai tessuti. Va notato che i tipii laser sono rimasti gli stessi: erbio, anidride carbonica, neodimio. Ciò suggerisce che:

• in primo luogo, il rimodellamento laser della pelle è riconosciuto come il più efficace oggi;
• in secondo luogo, l'ampiezza della copertura dei problemi estetici e dermatologici risolti con questi metodi è estremamente ampia: dal ringiovanimento della pelle al trattamento di patologie cutanee congenite e acquisite;
• in terzo luogo, con l'avvento delle tecnologie frazionarie, la sicurezza e l'efficacia del trattamento sono diventate prevedibili.